Невынашивание беременности

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.

Этиология и патогенез.

Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетание этих причин, приводящих к этому осложнению беременности.

Классификация:

- инфекционные заболевания матери;

- осложнения связанные с беременностью;

- травматические повреждения;

- изосерологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору;

- аномалии развития женской половой сферы;

- нейроэндокринная патология;

- разные неинфекционные заболевания матери;

- хромосомные аномалии;

1. Инфекционные заболевания матери.

Занимают важное место среди причин невынашивания беременности. Хронические латентно протекающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер, поэтому при общих инфекционных заболеваниях патогнными факторами могут стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных заболеваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поражения плода, плодной оболочки и вследствие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического, биологического, патоморфологического.

Инфекции, непосредственно поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменения положения матки и т.п. На местные воспалительные процессы приходится до 34% причин невынашивания беременности.

2. Токсикозы первой и второй половины беременности.

Преждевременное отхождение вод (ПОВ), многоводие, неправильное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило, бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).

3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психическая.

Чаще травмы самой матки (как основное плодовместилище). Основной причиной этих травм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

- при гинекологических операциях;

- после осложненных родов ( разрыв шейки матки);

- диатермокоагуляция;

- пороки развития матки ( 5-10%);

При открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизация шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное, то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности (иссечение трубного угла).

4. Изосерологическая несовместимость по резус-фактору или по другим причинам. Редко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.

5. Аномалии матки (от 4 до 11%) трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности:

- седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков, поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.

- двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает, то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.

- двойная матка.

6. Нейроэндокринная патология:

- сахарный диабет, если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.

- гипо- и гипертиреоз

- патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.

- нарушение функции коры надпочечников - явления гиперандрогении.

7. Разные неинфекционные заболевания матери: ИБС, анемия, различные интоксикации (бензолом, никотином).

8. Хромосомные аномалии:

- у родителей старшего возраста;

- при применении противозачаточных средств беременность случайная;

- применение противодиабетических препаратов;

- лучевые воздействия и т.д.;

- заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

Обследование женщин, страдающих невынашиванием.

Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патолоии, и вылечить несколько возможных причины. Сначала надо исключать инфекционные причины, так как лечить во время беременности инфекции нельзя. Во-вторых, следует исключить генетическую патологию.

1. Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.

2. Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.

3. Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

4. Подготовка к наступлению беременности.

5. Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.

6. Гормонотерапия.

При угрозе прерывания беременности возможности ограничены: обязательная госпитализация, нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.

Классификация самопроизвольных выкидышей.

1. Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель;

2. Преждевременные роды - после 28 недель (до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок);

3. Ранний выкидыш - от 5 до 14-16 недель;

4. Поздний выкидыш - от 16 до 27 недель;

Классификация по развитию.

1. Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные, тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных изменеий нет, то есть шейка сохранная, наружный зев закрыт.

2. Начавшийся выкидыш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность.

3. Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Необходимо как можно скорее остановить кровотечение и восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция ( удаляется плодное яйцо абортцангом).

4. Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.

5. Полный аборт: Жалоб нет - нет болей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть, то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том, что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше, чем через полгода.

6. Несостоявшийся выкидыш (замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погибает, матка перестает расти. Тактика: раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови ( ДВС-синдром).

Автор: Дедова Галина Леонидовна, акушер-гинеколог высшей категории

Источник: Гинекология и беременность