Методы обезболивания родов

Обез­бо­ли­ва­ние ро­дов — это си­с­тема ме­ропри­я­тий, направ­лен­ных на устра­не­ние от­рица­тель­ных эмоций, воспи­та­ние по­ложи­тель­ных ус­лов­но-рефлек­тор­ных свя­зей, сня­тие у бе­ремен­ной стра­ха пе­ред ро­дами и ро­до­выми бо­лями, при­вле­че­ние ее к ак­тив­но­му уча­стию в ак­те ро­дов. К пси­хо­логи­че­ским ме­то­дам от­но­сят­ся: пси­хопрофи­лак­ти­че­ская подго­тов­ка, гип­ноз, акупунк­ту­ра, тран­с­ку­тан­ная элек­тро­стиму­ляция, ро­ды в во­де и др.

— Психологические методы обезболивания родов

— Медикаментозное обезболивание в родах

— Эпидуральная анестезия

— Субдуральная (спинальная) анальгезия

Со­времен­ный под­ход к про­б­леме обез­бо­ли­ва­ния ро­дов ос­но­вы­ва­ет­ся на принци­пах стро­гого разделения раз­лич­ных групп роже­ниц, в за­ви­симо­сти от их эмоци­о­наль­но-пси­хи­че­ского ста­ту­са, сопут­ствующей со­ма­ти­че­ской, аку­шер­ской па­то­логии.

Мож­но с опре­де­лен­ной ве­ро­ят­но­стью прог­но­зи­ро­вать воз­ник­но­ве­ние силь­ных бо­ле­вых ощуще­ний в ро­дах при:

• дисме­но­рее (бо­лез­нен­ных мен­стру­аци­ях до ро­дов),
• пер­вых ро­дах,
• рож­де­нии круп­но­го пло­да,
• при­ме­не­нии ок­си­тоци­на во время ро­дов,
• не­до­ста­точ­ной подго­тов­ке роже­ни­цы к ро­дам,
• дли­тель­но про­те­кающих ро­дах,
• преж­де­времен­ных ро­дах.

Суще­ствующие ме­то­ды обез­бо­ли­ва­ния ро­дов мож­но раз­де­лить на пси­хо­логи­че­ские и ме­ди­камен­тоз­ные.

Психологические методы обезболивания родов

Ро­до­вая боль от­но­сит­ся к наи­бо­лее силь­ным бо­ле­вым ощуще­ни­ям. Только боль при тра­вме нерв­ных ство­лов и боль по­с­ле ампу­тации пре­вышают ее. Боль в ро­дах — это субъек­тив­ное чув­ство, обу­с­ло­в­лен­ное расши­ре­ни­ем шейки мат­ки, рас­тяже­ни­ем ее ниж­него сег­мен­та, ишеми­ей мышеч­ных во­ло­кон миомет­рия, дав­ле­ни­ем пло­да на та­зо­вое дно и мыш­цы промеж­но­сти, рас­тяже­ни­ем Буль­вар­ного коль­ца и кожи промеж­но­сти. Она уси­ли­ва­ет­ся под действи­ем стра­ха роже­ни­цы, свя­зан­ного с пред­сто­ящи­ми ро­дами.

За­ня­тия по пси­хопрофи­лак­ти­ке про­во­дят в жен­ской кон­сультации, ка­би­не­те пси­хо­лога. На за­ня­ти­ях вра­чу в до­ступ­ной форме рас­ска­зы­ва­ет о ро­ли ЦНС в форми­ро­ва­нии бо­ли, не­о­бос­но­ван­но­сти стра­ха пе­ред ро­дами, со­общают о те­че­нии ро­дов. Бе­ремен­ную обу­чают при­емам обез­бо­ли­ва­ния — пра­виль­ное, ритмич­ное, глу­бо­кое ды­ха­ние, поглажи­ва­ние паль­ца­ми кожи ниж­него от­де­ла жи­во­та, при­жа­тие то­чек в об­ла­сти пе­ред­не­верх­них ос­тей под­вз­дош­ных ко­с­тей и на­руж­ных уг­лов по­яс­нич­ного ром­ба). За­ня­тие по­с­вящают зна­ком­ству с те­че­ни­ем 2-го и 3-го пе­ри­о­дов ро­дов, обу­чают за­держи­вать ды­ха­ние и пра­виль­но тужить­ся.

Акупунк­ту­ра (иглоукалывание) как не­ток­си­че­ский ме­тод обез­бо­ли­ва­ния ро­дов весьма пер­спек­тив­на. Од­на­ко от­сут­ствие чет­ких до­ка­за­тельств эффек­тив­но­сти ме­то­да и не­до­ста­ток ква­лифици­ро­ван­ных спе­ци­а­ли­стов огра­ни­чи­вают его при­ме­не­ние.

Ста­но­вят­ся по­пу­ляр­ными ро­ды в во­де (гид­ро­те­рапия). В поль­зу этого ме­то­да при­во­дят­ся сле­дующие аргумен­ты:

• пре­бы­ва­ние в во­де спо­соб­ству­ет рас­сла­б­ле­нию мышц,
• теп­ло помога­ет уменьшить боль,
• в вод­ной сре­де пре­дот­вращают­ся по­вреж­де­ния ре­бен­ка и ро­до­вых пу­тей.

В то же время ме­тод оста­ет­ся ма­ло­и­зу­чен­ным, не опре­де­лен риск раз­ви­тия инфекции, гипок­сии и аспи­рации (засасывания инородных тел в дыхательные пути) у пло­да. Про­ве­де­ние ро­дов в во­де долж­но быть огра­ни­че­но ме­дицин­ски­ми цен­трами, где может быть ока­за­на адек­ват­ная ме­дицин­ская помощь.

Медикаментозное обезболивание в родах

При вы­бо­ре ви­да ане­с­те­зии и ме­ди­камен­тоз­ных средств для обез­бо­ли­ва­ния ро­дов вра­чу учи­ты­ва­ет сле­дующие по­ложе­ния:

1. при­ме­ня­емые сред­ст­ва долж­ны об­ла­дать в ос­нов­ном анальге­зи­рующим действи­ем без выражен­ного нар­ко­ти­че­ского эффек­та;

2. ис­поль­зу­емые ме­то­ды обез­бо­ли­ва­ния не долж­ны уг­не­тать ро­до­вую де­я­тель­ность и ока­зы­вать от­рица­тель­ное вли­я­ние на плод и но­во­рож­ден­ного;

3. ме­тод должен быть лег­ко управ­ля­емым и до­ступ­ным в лю­бых усло­ви­ях;

4. при­ме­ня­емые препа­ра­ты долж­ны об­ла­дать низ­ки­ми ток­сич­но­стью и про­хо­димо­стью че­рез плацен­ту.

Ме­ди­камен­тоз­ное обез­бо­ли­ва­ние в ро­дах мож­но про­во­дить ус­ло­вии от­сут­ствия эффек­та от пси­хопрофи­лак­ти­че­ской подго­тов­ки, уста­но­вившей­ся ро­до­вой доми­нан­те и раз­ви­тии регу­ляр­ных сх­ва­ток, от­крытии шейки мат­ки не ме­нее чем на 3–4 см, от­сут­ствии про­ти­вопо­ка­за­ний к обез­бо­ли­ва­нию (внут­ри­утроб­ная гипок­сия пло­да, его по­пе­реч­ное по­ложе­ние, угро­за раз­ры­ва мат­ки и пред­лежа­ние плацен­ты), на­ли­чии со­времен­ной аппа­ра­ту­ры для мо­ни­то­ринга за со­сто­я­ни­ем роже­ни­цы и пло­да.

С це­лью сня­тия в ро­дах бо­ли, стра­ха и вол­не­ния в 1-м пе­ри­о­де ро­до­вой де­я­тель­но­сти, ис­поль­зуют не­инга­ляци­он­ные и инга­ляци­он­ные ме­то­ды анальге­зии или их ком­би­нацию, а та­кже реги­о­нар­ные ме­то­ды обез­бо­ли­ва­ния. В аку­шер­ской прак­ти­ке, не­смо­т­ря на большое ко­ли­че­ство нар­ко­ти­че­ских анальге­ти­ков (лекарственные средства, избирательно ослабляющие или устраняющие боль), ис­поль­зу­ет­ся огра­ни­чен­ное их ко­ли­че­ство. Все нар­ко­ти­че­ские анальге­ти­ки до­ста­точ­но хо­рошо про­хо­дят че­рез плацен­тар­ный ба­рьер, а их концен­трация в кро­ви пло­да за­ви­сит от до­зы вво­димого препа­ра­та и времен­ного ин­тер­ва­ла вве­де­ни­ями. Из-за от­рица­тель­ного вли­я­ния на но­во­рож­ден­ного (уг­не­те­ние ды­ха­ния, сниже­ние рефлек­сов и мышеч­ного то­ну­са) при вы­бо­ре опи­а­та учи­ты­вают не только его фарма­ко­логи­че­ские свойст­ва и оп­тималь­ный режим вве­де­ния, но и кон­крет­ную аку­шер­скую си­ту­ацию.

o Мепе­ри­дин (проме­дол, пе­ти­дин, деме­рол, до­лан­тин)

Вво­дит­ся внут­римышеч­но 50–100 мг или внут­ри­вен­но 25–50 мг. Пик эффек­тив­но­сти до­стига­ет­ся че­рез 40–50 ми­нут при внут­римышеч­ном вве­де­нии и че­рез 5–10 ми­нут — при внут­ри­вен­ном. Дли­тель­ность воз­действия со­став­ля­ет око­ло 3–4 ча­сов. При­ме­не­ние препа­ра­та ме­нее чем за 3 ча­са до предпо­лага­емых ро­дов может выз­вать у но­во­рож­ден­ного уменьше­ние сер­деч­ного выбро­са, уг­не­те­ние ды­ха­ния, что сопро­вож­да­ет­ся смешан­ным аци­до­зом и пло­хой нев­ро­логи­че­ской симп­то­ма­ти­кой. У де­тей, рож­ден­ных по­с­ле 4 ча­сов, прошед­ших от мо­мен­та вве­де­ния мепе­ри­ди­на, та­ких ос­лож­не­ний не на­блю­да­ет­ся.

o Фен­та­нил (суб­лимаз)

Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся крат­ко­времен­но­стью действия (око­ло 40 ми­нут), что де­ла­ет его лег­ко управ­ля­емым, и вы­со­кой обез­бо­ли­вающей ак­тив­но­стью (анальге­ти­че­ский ин­декс в 80–100 раз больше по срав­не­нию с морфи­ном и в 750–1000 раз выше, чем у мепе­ри­ди­на). Фен­та­нил вы­зы­ва­ет хо­рошую анальге­зию при со­хра­нен­ном со­з­на­нии, что очень важ­но, так как роже­ни­ца ак­тив­но при­нима­ет уча­стие в ро­до­вом ак­те. От­рица­тель­ными эффек­тами фен­та­ни­ла яв­ляют­ся возмож­ность раз­ви­тия ригид­но­сти мышц груд­ной клет­ки, уг­не­те­ние ды­ха­тель­ного цен­т­ра, воз­ник­но­ве­ние брон­хио­ло­спазма. Эти яв­ле­ния лик­ви­ди­руют­ся пу­тем вве­де­ния на­лок­со­на в до­зе 0,1–0,4 мг.

o Альфен­та­нил (альфен­та) и суф­ен­та­нил (суф­ен­та)

Действуют мо­мен­таль­но по­с­ле внут­ри­вен­ного вве­де­ния. Анальге­ти­че­ская ак­тив­ность альфен­та­ни­ла больше, чем фен­та­ни­ла, в 1,3 ра­за, а суф­ен­та­ни­ла — в 7–10 раз. Других пре­имуществ пе­ред фен­та­ни­лом эти препа­ра­ты не имеют.

o Бу­тарфа­нол (ста­дол, мо­ра­дол) и нал­бу­фин

Син­те­ти­че­ские аго­ни­сты-ан­таго­ни­сты нар­ко­ти­че­ских анальге­ти­ков. Большие их до­зы могут выз­вать го­ло­во­круже­ние и сон­ли­вость у роже­ни­цы и нев­ро­логи­че­ские на­ру­ше­ния у но­во­рож­ден­ного. Препа­ра­ты хо­рошо про­ни­кают че­рез плацен­тар­ный ба­рьер, что может по­служить при­чи­ной на­ру­ше­ния сер­деч­ного ритма у пло­да и в ре­зульта­те при­ве­сти к оши­боч­ной ди­аг­но­сти­ке внут­ри­утроб­ной гипок­сии.

o Анальге­зия (обезболивание) инга­ляци­он­ными ане­с­те­ти­ками

По­да­ча суб­нар­ко­ти­че­ских концен­траций препа­ра­тов в ви­де мо­но­а­не­с­те­зии ли­бо в ком­би­нации с реги­о­нар­ной и внут­ри­вен­ной анальге­зи­ей в 1-м и 2-м пе­ри­о­дах ро­дов. Ане­с­те­тик обыч­но по­да­ет­ся че­рез мас­ку. Вво­дят­ся с помощью нар­коз­ных аппа­ра­тов в опре­де­лен­ных до­зи­ров­ках. В за­ви­симо­сти от ре­акции паци­ент­ки концен­трация ане­с­те­ти­ка регу­ли­ру­ет­ся. Ане­с­те­зио­лог должен по­сто­ян­но на­хо­дить­ся в кон­так­те с роже­ницей. Суще­ству­ет риск пе­ре­до­зи­ров­ки. Наи­бо­лее ча­сто ис­поль­зу­ет­ся за­кись азо­та, ко­то­рая я в слу­чае внут­ри­утроб­ной гипок­сии пло­да ока­зы­ва­ет на него депрес­сив­ное воз­действие.

Ме­ток­сиф­лу­ран (пен­тран) не по­дав­ля­ет со­кра­ти­тель­ную спо­соб­ность мат­ки, не вы­зы­ва­ет на­ру­ше­ний ды­ха­ния.

Наи­бо­лее ча­сто ис­поль­зу­емый и эффек­тив­ный ме­тод обез­бо­ли­ва­ния ро­дов — реги­о­нар­ная ане­с­те­зия мест­ными ане­с­те­ти­ками, дающая возмож­ность ва­рьи­ро­вать степень обез­бо­ли­ва­ния и про­во­дяща­я­ся с ми­нималь­ным ри­с­ком для ма­те­ри и пло­да. Дан­ный вид ане­с­те­зии ока­зы­ва­ет ле­чеб­ное воз­действие в процес­се ро­дов, уско­ря­ет ро­ды. В на­шей стране при­ме­ня­ет­ся ред­ко, в США его при­ме­няют у око­ло 60% роже­ниц, в Вели­ко­б­ри­та­нии — у 75–80%. Проце­ду­ра яв­ля­ет­ся до­рого­сто­ящей.

При­ме­ня­ет­ся эпи­ду­раль­ная, спи­наль­ная и эпи­ду­раль­но-спи­наль­ная ане­с­те­зия.

Эпидуральная анестезия

Эпи­ду­раль­ная ане­с­те­зия — это вве­де­нии в эпи­ду­раль­ное про­странство мест­ных ане­с­те­ти­ков, нар­ко­ти­че­ских анальге­ти­ков, при­ме­няюще­е­ся для обез­бо­ли­ва­ния ро­дов.

По­ка­за­на для обез­бо­ле­ва­ния ро­дов при неэффек­тив­но­сти других ме­то­дов, при дис­ко­ор­ди­ни­ро­ван­ной ро­до­вой де­я­тель­но­сти, при ро­дах с яго­дич­ным пред­лежа­ни­ем пло­да, у роже­ниц с выражен­ной ар­те­ри­аль­ной гипер­тен­зи­ей, ге­сто­зом, сопут­ствующей экс­траге­ни­таль­ной па­то­логи­ей, при многоп­лод­ной бе­ремен­но­сти, при опе­рации ке­са­ре­ва се­че­ния.

Аб­со­лют­ными про­ти­вопо­ка­за­ни­ями к ЭДА яв­ляют­ся:

• от­сут­ствие в ро­диль­ном доме ква­лифици­ро­ван­ного пер­со­на­ла для про­ве­де­ния проце­ду­ры,
• по­раже­ни­я кожи в ме­с­те пункции,
• на­ли­чие ге­не­ра­ли­зо­ван­ной инфекции у роже­ни­цы,
• на­ру­ше­ния свер­ты­ва­ния кро­ви, ле­че­ние ан­ти­ко­а­гу­лян­тами,
• гипо­во­леми­че­ский шок,
• ана­томи­че­ские ано­ма­лии по­зво­ноч­ного стол­ба.

От­но­си­тель­ными про­ти­вопо­ка­за­ни­ями к ЭДА яв­ляют­ся:

• за­бо­ле­ва­ние серд­ца,
• ожи­ре­ние,
• хи­рурги­че­ские вмеша­тельст­ва на спине,за­труд­няющее вы­пол­не­ния пункции,
• нев­ро­логи­че­ские за­бо­ле­ва­ния — рас­се­я­ный скле­роз, бо­ко­вой амио­трофи­че­ский скле­роз и пр.

Ши­ро­ко при­ме­няют со­че­тан­ное эпи­ду­раль­ное вве­де­ние мест­ных ане­с­те­ти­ков с 1–2 мг бу­тарфа­но­ла (ста­до­ла). Дан­ный ме­тод поз­во­ля­ет до­стиг­нуть быст­рой и ка­че­ствен­ной анальге­зии, со­че­тающей­ся с уме­рен­ной се­даци­ей роже­ни­цы. При­ме­не­ние ста­до­ла может сопро­вож­дать­ся по­выше­ни­ем АД что огра­ни­чи­ва­ет его ис­поль­зо­ва­ние у роже­ниц с ге­сто­за­ми и гипер­тен­зив­ными со­сто­я­ни­ями. Та­кже при­ме­ня­ет­ся ане­с­те­зия опи­а­тами (морфин, фен­та­нил), эпи­ду­раль­ное вве­де­ние 50–150 мкг кло­фе­ли­на.

Субдуральная (спинальная) анальгезия

Суб­ду­раль­ное вве­де­ние опи­а­тов поз­во­ля­ет до­стичь до­ста­точ­ного обез­бо­ли­ва­ния без бло­ки­ро­ва­ния движе­ний и уг­не­те­ния ЦНС, и при же­ла­нии роже­ни­ца может хо­дить. Ре­комен­ду­ет­ся суб­ду­раль­ное вве­де­ние 40–50 мкг фен­та­ни­ла, раз­ве­ден­ного в 1.5 мл изо­то­ни­че­ского рас­тво­ра на­т­рия хло­ри­да, 0,5 мг морфи­на в 1 мл физ­рас­тво­ра, со­че­тан­ное вве­де­ние 25 мкг фен­та­ни­ла и 0,25 мг морфи­на в 1,5 мл изо­то­ни­че­ского рас­тво­ра на­т­рия хло­ри­да.

Ос­лож­не­ния реги­о­нар­ных ме­то­дов анальге­зии:

• Тяже­лая гипо­тен­зия,
• су­до­роги,
• то­таль­ная спи­наль­ная ане­с­те­зия с оста­нов­кой ды­ха­ния,
• гипер­тен­зия, выз­ван­ная ва­зопрес­сор­ными до­бав­ками,
• травма­ти­че­ские по­вреж­де­ния ко­реш­ков нер­вов,
• постпункци­он­ная го­лов­ная боль,
• инфици­ро­ва­ние эпи — и суб­ду­раль­ного про­стран­ст­ва,
• депрес­сия ды­ха­тель­ного цен­т­ра,
• кож­ный зуд и др.

Не­смо­т­ря на вну­ши­тель­ный пе­ре­чень возмож­ных ос­лож­не­ний, встре­чают­ся они крайне ред­ко. В ре­зульта­те ис­поль­зо­ва­ния имеющих­ся со­времен­ных тех­но­логий, по­с­ле при­ме­не­ния реги­о­нар­ных ме­то­дов обез­бо­ли­ва­ния на­блю­дают­ся еди­нич­ные слу­чаи се­рьез­ных ос­лож­не­ний. Бо­лее того, по дан­ным Аме­ри­кан­ской ас­соци­ации ане­с­те­зио­логов, ко­ли­че­ство ане­с­те­зио­логи­че­ских ос­лож­не­ний в аку­шер­ской прак­ти­ке свя­зан­ных с реги­о­нар­ным обез­бо­ли­ва­ни­ем, в 10 раз меньше по срав­не­нию с общей ане­с­те­зи­ей.

Источник: Медицинский справочник Monomed